Best Joomla Templates by User Reviews BlueHost

Офіційна електронна скринька виконавчого комітету Подільської міської ради: gorpodilsk@odessa.gov.ua

Категорія: Послуги Створено: Четвер, 14 липня 2011 Останнє оновлення: Четвер, 28 липня 2011 Опубліковано: Четвер, 14 липня 2011 Автор: Начальник управління праці та соціального захисту населення К оломейчук Ірина Костянтинівна

Затверджено

Наказ Міністерства праці та соціальної політики України

                   від _22 липня 2010 р.     №202____

 

Заповнюється особою, на яку відкрито рахунок по сплаті за житлово-комунальні послуги

До органу праці та соціального захисту населення ____________________________________________________

                                                                                                   (районна/міська держадміністрація, виконком міської ради)

 

Декларація

про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії

Розділ 1. Загальні відомості

1.___________________________________________________________________________________________________

       прізвище, ім'я, по батькові заявника

2. Місце проживання:____________________________________________________________________

                                                                   (поштовий індекс, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)

3. Особи, зареєстровані у житловому приміщенні /будинку особи та члени їх сімей, що проживають окремо (дружина, чоловік, неповнолітні діти)

Прізвище, ім'я, по батькові

Ступінь родинного зв'язку

Дата народження

Ідентифікаційний номер

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ II. Всі види доходів осіб, зареєстрованих у житловому приміщенні /будинку за період

з__________ 20__р.   до   ___________ 20__р.

Прізвище, ініціали

Відомості про доходи

Вид доходу

Розмір доходу

Джерело доходу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ III. Відомості про інші житлові приміщення, що перебувають у власності або володінні зареєстрованих у житловому приміщенні /будинку осіб та членів їх сімей, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)

Прізвище, ініціали власника

Загальна площа житлового приміщення

Кількість осіб, зареєстрованих у житловому

приміщенні

Адреса житлового приміщення

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ IV. Кількість транспортних засобів, які зареєстровані в установленому порядку та перебувають у власності або володінні зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб та членів їх сімей, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей), крім автомобілів, отриманих через органи праці та соціального захисту населення ___________ одиниць

Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у власності або володінні (користуванні) зареєстрованих у житловому приміщенні /будинку осіб

Прізвище, ініціали власника (користувача)

Площа земельної ділянки

(гектарів)

Призначення земельної ділянки

(сінокосіння, випасання худоби, ведення особистого селянського господарства тощо)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ VІ. Відомості про витрати на придбання товарів довгострокового вжитку, майна, оплату послуг, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за субсидіями

Прізвище, ініціали особи

Вид придбаного майна або оплачених послуг

Вартість

(грн.)

Дата здійснення покупки або оплати послуг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Я усвідомлюю, що в разі подання мною неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім’ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) мені може бути відмовлено в призначенні субсидії або припинено її надання.

 

 

_____________________________________                                             ________________________

                                 (підпис заявника)                                                                                                                                       (дата)

Затверджено

         Наказ Міністерства праці та соціальної політики України

                   від _22 липня_2010 р.     №202____

 

Заповнюється особою, на яку відкрито рахунок по сплаті за житлово-комунальні послуги

До органу праці та соціального захисту населення ____________________________________________________

                                                                                                   (районна/міська держадміністрація, виконком міської ради)

 

Декларація

про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії

Розділ 1. Загальні відомості

1. МИХАЙЛЮК ІВАН   ГРИГОРОВИЧ                                                                                                                                                     . прізвище, ім'я, по батькові заявника

2. Місце проживання:

02125   м. Київ, вул.Будівельників 22 кв.33                                                                                                                       __                     (поштовий індекс, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)

3. Особи, зареєстровані у житловому приміщенні /будинку особи та члени їх сімей, що проживають окремо (дружина, чоловік, неповнолітні діти)

Прізвище, ім'я, по батькові

Ступінь родинного зв'язку

Дата народження

Ідентифікаційний номер

Примітки

Михайлюк Марія Степанівна

дружина

12.03.1960 р.

12345689011

 

Михайлюк Тетяна Іванівна

дочка

03.12.1992 р.

 

проживає окремо

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ II. Всі види доходів осіб, зареєстрованих у житловому приміщенні /будинку за період

з__________ 20__р.   до   ___________ 20__р.

Прізвище, ініціали

Відомості про доходи

Вид доходу

Розмір доходу

Джерело доходу

Михайлюк Іван Григорович

пенсія

1000 грн.

Пенсійний фонд

Михайлюк Марія Степанівна

пенсія

950 грн.

Пенсійний фонд

 

викладацька діяльність

300 грн.

ПТУ №34

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ III. Відомості про інші житлові приміщення, що перебувають у власності або володінні зареєстрованих у житловому приміщенні /будинку осіб та членів їх сімей, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)

Прізвище, ініціали власника

Загальна площа житлового приміщення

Кількість осіб, зареєстрованих у житловому

приміщенні

Адреса житлового приміщення

Михайлюк Марія Степанівна

25 кв. м

2

м. Київ, вул. Драйзера 116,
кв. 21

 

 

 

 

Розділ IV. Кількість транспортних засобів, які зареєстровані в установленому порядку та перебувають у власності або володінні зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб та членів їх сімей, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей), крім автомобілів, отриманих через органи праці та соціального захисту населення _____1______ одиниць

Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у власності або володінні (користуванні) зареєстрованих у житловому приміщенні /будинку осіб

Прізвище, ініціали власника (користувача)

Площа земельної ділянки

(гектарів)

Призначення земельної ділянки

(сінокосіння, випасання худоби, ведення особистого селянського господарства тощо)

Михайлюк Іван Григорович

0,10 Га

для ведення особистого селянського господарства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ VІ. Відомості про витрати на придбання товарів довгострокового вжитку, майна, оплату послуг, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за субсидіями

Прізвище, ініціали особи

Вид придбаного майна або оплачених послуг

Вартість

(грн.)

Дата здійснення покупки або оплати послуг

Михайлюк Марія Степанівна

телевізор

2500

25 травня 2010 р.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Я усвідомлюю, що в разі подання мною неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім’ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) мені може бути відмовлено в призначенні субсидії або припинено її надання.

 

 

_____________________________________                                            ________________________

                                 (підпис заявника)                                                                                                                                       (дата)

ЗАЯВА

про призначення житлової субсидії

Заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок по сплаті за житлово-комунальні послуги

Управлінню праці та соціального захисту населення ______________________ ______________________________________________________________________

від___________________________________________________________________,

зареєстрований за адресою: ____________________________________________ ________________________________________________________________________________________, контактний телефон______________________________

Користуюсь пільгами з оплати житлово-комунальних послуг (категорія)
______________________________________________________________________

паспорт:  серія__________________________, виданий____________________ ______________________________________________________________________ “_____” _____________ ______р.

ідентифікаційний №_____________________________

Прошу призначити:

уперше

повторно

Субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг

 

 

Субсидію на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива та оплату житлово-комунальних послуг

 

 

№особового рахунку (інформація береться із разрахункової книжки (квитанцій)

Утримання житла

Газо-

постачання

Холодне водо-

постачання

Гаряче водо-

постачання

Опалення

Електро-енергія

№________

_________

___________

____________

___________

№_________

Назва та адреса житлово – експлуатаційної організації

(інформація береться із разрахункової книжки (квитанцій))

 

 

 

 

 

 

 

Я та члени моєї сім’ї даємо згоду на збір інформації про сім’ю, доходи, власність та майно, що необхідна для отримання житлової субсидії.

__________                                   _______________________________________

                  (дата)                                                                                                                             (підпис)

                         

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства праці та

соціальної політики України

08.06.2006 N 215

     Заповнюється: заявником (уповноваженим представником сім'ї)

власником, співвласником (наймачем) житла

До органу праці та соціального захисту населення _________________

__________________________________________________________________

від _____________________________________________________________,

проживаю (зареєстрований) за адресою: ____________________________

_______________________________, контактний телефон ______________

Користуюсь пільгами з оплати                       ---------------

житлово-комунальних послуг                         |Відсоток: __%|

(категорія) ______________________________________ ---------------

паспорт: серія ____ N ___________, виданий _______________________

_______________________________________ "__" _____________ 200_ р.

ідентифікаційний N _________________               ---------------

                                                   |N ___________|

                                                  ---------------

ЗАЯВА

про призначення усіх видів соціальної допомоги

------------------------------------------------------------------

| Прошу призначити (перерахувати) |   Призначити |Перерахувати|

|                                  |---------------|           |

|                                   |уперше|повторно|           |

|----------------------------------------------------------------|

|Державну допомогу сім'ям з дітьми, а саме:                     |

|----------------------------------------------------------------|

|допомогу у зв'язку з вагітністю   |     |       |           |

|та пологами                       |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|одноразову допомогу при народженні |     |       |           |

|дитини                             |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|допомогу по догляду за дитиною до |     |       |          |

|досягнення нею трирічного віку     |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|допомогу на дітей, які перебувають |     |       |           |

|під опікою чи піклуванням         |     |        |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|допомогу на дітей одиноким матерям |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|допомогу при усиновленні дитини   |     |       |           |

|----------------------------------------------------------------|

|Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та           |

|дітям-інвалідам, а саме:                                       |

|----------------------------------------------------------------|

|допомогу інвалідам з дитинства I   |     |       |           |

|групи                             |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|допомогу інвалідам з дитинства II |     |       |           |

|групи                             |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|допомогу інвалідам з дитинства III |     |       |           |

|групи                             |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|допомогу на дітей-інвалідів віком |     |       |           |

|до 18 років                       |     |       |            |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|надбавку на догляд за інвалідом з |     |       |           |

|дитинства I групи                 |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|надбавку на догляд за інвалідом з |     |       |           |

|дитинства II групи                 |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|надбавку на догляд за інвалідом з |     |       |           |

|дитинства III групи               |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|надбавку на догляд за             |     |       |           |

|дитиною-інвалідом віком до 6 років |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|надбавку на догляд за             |     |       |           |

|дитиною-інвалідом від 6 до 18 років|     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Допомогу на догляд (щомісячну     |     |       |           |

|грошову допомогу малозабезпеченій |     |       |           |

|особі, яка проживає разом з       |     |       |          |

|інвалідом I чи II групи внаслідок |     |       |           |

|психічного розладу, який за       |     |       |           |

|висновком лікарської комісії       |     |       |           |

|медичного закладу потребує         |     |        |           |

|постійного стороннього догляду, на |     |       |           |

|догляд за ним)                     |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Державну соціальну допомогу       |     |       |           |

|малозабезпеченим сім'ям           |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Субсидію для відшкодування витрат |     |       |           |

|на оплату житлово-комунальних     |     |       |           |

|послуг                             |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Субсидію на придбання скрапленого |     |       |           |

|газу, твердого та рідкого пічного |     |       |           |

|побутового палива та оплату       |     |       |           |

|житлово-комунальних послуг         |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Допомогу на поховання             |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Тимчасову державну допомогу дітям |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Соціальну допомогу особам, які не |     |       |           |

|мають права на пенсію, та інвалідам|     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|Соціальну допомогу на дітей-сиріт |     |       |           |

|та дітей, позбавлених батьківського|     |       |           |

|піклування, грошове забезпечення   |     |       |           |

|батькам-вихователям і прийомним   |     |       |           |

|батькам                          |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|                                   |     |       |           |

|-----------------------------------+------+--------+------------|

|                                  |     |       |           |

------------------------------------------------------------------

                     I. До заяви додаються:

------------------------------------------------------------------

|                   Назва документа                 | Кількість |

|                                                   | аркушів   |

|---------------------------------------------------+------------|

|Документи, які передбачені відповідними актами     |           |

|законодавства                                     |           |

|---------------------------------------------------+------------|

|                                                   |           |

|---------------------------------------------------+------------|

|                                                   |           |

|---------------------------------------------------+------------|

|                                                   |           |

|---------------------------------------------------+------------|

|УСЬОГО                                             |           |

------------------------------------------------------------------

     Прошу в   разі   призначення   допомоги   кошти   готівкою

перераховувати

-----

|   | через державне підприємство зв'язку N ______________________

-----

----- на особовий рахунок N _______________ МФО___________________

|   | код _______________ банк ___________________________________

-----

----- на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу),

|   | де інвалід з дитинства або дитина-інвалід перебуває на

----- повному державному утриманні

     N _______________ МФО ________________ код _________________

     банк _______________________________________________________

Підтверджую відсутність заборгованості з платежів за житлово-комунальні послуги, змін у складі сім'ї та в характеристиці житла (при повторному зверненні).

Я та члени моєї сім'ї даємо згоду на збір інформації про сім'ю, доходи, власність та майно, що необхідна для отримання всіх видів соціальної допомоги, зазначених мною у заяві.

Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на встановлення права на соціальну допомогу та на визначення її розміру, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.

Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної соціальної допомоги (повернення надміру нарахованих коштів) у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім'ї мене попереджено.

У даний час я не працюю, не навчаюсь, не служу, підприємницькою діяльністю не займаюсь (необхідне підкреслити).

У зв'язку з цим мене повідомлено, що в разі працевлаштування впродовж терміну призначення допомоги по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку, державної соціальної допомоги інвалідам з дитинства, зміни права на призначення надбавки на догляд, а також у разі змін у складі сім'ї (укладення шлюбу, усиновлення дитини, влаштування на повне державне утримання тощо) відповідно до Законів України "Про державну допомогу сім'ям з дітьми" та "Про державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам" я зобов'язуюсь повідомити органи праці та соціального захисту населення.

             Додаткова інформація, яка повідомляється

                         одинокою матір'ю

                     (підкреслити необхідне)

------------------------------------------------------------------

|1. У шлюбі               |Перебувала|Не перебувала (ю)|Перебуваю|

|-------------------------+----------+-----------------+---------|

|2. З особою, від якої маю|Проживаю |Не проживаю     |         |

|дитину                   |         |                 |         |

|-------------------------+----------+-----------------+---------|

|3. Пенсію в разі втрати |Отримую   |Не отримую       |         |

|годувальника або         |         |                 |         |

|соціальну пенсію         |         |                 |         |

|(заповнюють лише вдови, |         |                 |         |

|вдівці)                 |         |                |         |

------------------------------------------------------------------

     Інформація, яка   повідомляється   одержувачем   державної

соціальної допомоги інвалідам з дитинства та на дитину-інваліда

щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника _______________

__________________________________________________________________

         (де перебуваю на обліку, номер пенсійної справи)

___________________________________           __________________

(підпис заявника, уповноваженого                   (дата)

   представника сім'ї/власника,

   співвласника (наймача) житла)

         II. Комунальні послуги, якими користується сім'я

                 (дані про фактичне використання

                 житлово-комунальних послуг *)

               ----------------------------------------------------------

N особового     |Газо-     |Холодне   |Гаряче   |Опалення|Електро-|При- |

рахунку         |постачання|водо-     |водо-     |       |енергія |мітки|

               |         |постачання|постачання|       |       |     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

               |N_________|N_________|N_________|N_______|N_______|     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

Назва та адреса |         |         |         |       |       |     |

житлово-       |         |         |         |       |       |     |

експлуатаційної |         |         |         |       |       |     |

організації     |        |         |         |       |       |     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

січень         |         |         |         |       |       |     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

лютий           |         |         |         |       |       |     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

березень       |         |         |         |       |       |     |

              |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

квітень         |         |         |         |       |       |     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

травень         |         |         |         |       |       |     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

червень         |         |         |         |       |       |     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

липень         |         |         |         |       |       |     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

серпень         |         |         |         |       |       |     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

вересень       |         |         |         |       |       |     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

жовтень         |         |         |         |        |       |     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

листопад       |         |         |         |       |       |     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

грудень        |         |         |         |       |       |     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

               |         |         |         |       |       |     |

               |----------+----------+----------+--------+--------+-----|

               |         |         |         |       |       |     |

               ---------------------------------------------------------|

Плита: газова                           |     |Наявність заборгованості |

                                         |-----|з платежів за житлово-   |

електрична                               |     |комунальні послуги       |

                                         |-----|-------------------------|

колонка                                |     |Маю заборгованість у сумі|

                                         |-----|____________________ грн.|

Вивезення побутового сміття та рідких   |     |Угоду про погашення     |

нечистот                                 |     |заборгованості N ______ |

                                         |-----|від ___________ укладено |

Скраплений газ                           |     |до ____________ терміном |

                                         |-----|на ____________ місяців |

Рідке пічне побутове паливо             |     |з _______________________|

                                         |-----|_________________________|

Тверде пічне побутове паливо             |     |_________________________|

                                         |-----|_________________________|

Природний газ (електроенергія) для       |     |   (назва відповідних   |

опалення                                 |     | житлово-експлуатаційних |

                                         -------     організацій)       |

* Зазначається у разі наявності засобів       |                         |

обліку на підставі пред'явлених               | ________________________|

розрахункових книжок, квитанцій або           |     (підпис заявника,   |

аналогічних документів про фактичну           | власника, співвласника |

оплату житлово-комунальних послуг за           |     (наймача) житла)   |

попередній період.                             ---------------------------

==================================================================

Заповнюється відповідальною особою органу управління праці та

соціального захисту населення

Відомості з паспорта та поданих документів звірені.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято "__"__________ 200_ р.

та зареєстровано під N _______.

Для розгляду заяви необхідно додати до "__"____________200_ р.

такі документи: __________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________ "Ознайомився" ___________________________

   (прізвище та підпис                       (підпис заявника,

відповідальної особи)               уповноваженого представника

                                             сім'ї/власника,

                                         співвласника (наймача)

                                           житла, кооперативу)

==================================================================

Заповнюється відповідальною особою органу управління праці та

соціального захисту населення

------------------------------------------------------------------

|   III. Потребує рішення місцевих органів виконавчої влади /   |

|     місцевого самоврядування або утвореної ними комісії       |

|----------------------------------------------------------------|

|                Підстава для розгляду                 |Примітка|

|-------------------------------------------------------+--------|

|Призначення субсидії незалежно від загальної площі     |       |

|житла                                                 |       |

|-------------------------------------------------------+--------|

|Якщо працездатні громадяни працездатного віку не       |       |

|працювали, не служили, не навчалися протягом трьох     |       |

|місяців, що передують місяцю звернення                |       |

|-------------------------------------------------------+--------|

|Призначення субсидії особі, яка не є власником         |       |

|(наймачем) житла                                       |       |

|-------------------------------------------------------+--------|

|Повторне звернення за призначенням субсидії, державної |       |

|соціальної допомоги при відсутності доходів, за       |       |

|наявності доходів менше, ніж мінімальна заробітна плата|       |

|(для соціальної допомоги) та за наявності доходів     |       |

|менше, ніж неоподаткований мінімум доходу громадян (для|       |

|субсидій)                                             |       |

|-------------------------------------------------------+--------|

|Подовження терміну погашення заборгованості з платежів |       |

|за житлово-комунальні послуги                         |       |

|-------------------------------------------------------+--------|

|У разі наявності умов, зазначених у пункті 5 Положення |       |

|про порядок призначення та надання населенню субсидій |       |

|для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних |       |

|послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого|       |

|пічного побутового палива, затвердженого постановою   |      |

|Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 року     |       |

|N 848 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України |       |

|від 22 вересня 1997 року N 1050, далі - Положення)     |       |

|-------------------------------------------------------+--------|

|У разі наявності умов, зазначених у пункті 10 Порядку |       |

|призначення і виплати державної соціальної допомоги   |       |

|малозабезпеченим сім'ям, затвердженого постановою     |       |

|Кабінету Міністрів України від 24 лютого 2003 року     |       |

|N 250                                                 |       |

|-------------------------------------------------------+--------|

|                                                       |       |

|-------------------------------------------------------+--------|

|                                                       |       |

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

| IV. Потребує обстеження (матеріально-побутових умов) сім'ї   |

|----------------------------------------------------------------|

|       Підстави       |Рішення про проведення |Дата проведення|

|------------------------+-----------------------+---------------|

|У разі наявності умов, |                       |               |

|зазначених у пунктах   |                       |               |

|4,10,11 Порядку         |                       |               |

|призначення і виплати   |                       |              |

|державної соціальної   |                       |               |

|допомоги               |                       |               |

|малозабезпеченим сім'ям |                       |               |

|------------------------+-----------------------+---------------|

|Для підтвердження факту |                       |               |

|догляду за інвалідом І |                       |               |

|або ІІ групи внаслідок |                       |               |

|психічного розладу     |                      |               |

|------------------------+-----------------------+---------------|

|Для призначення субсидій|                       |               |

|у випадках, передбачених|                       |               |

|Положенням              |                       |               |

|------------------------+-----------------------+---------------|

|                       |                       |               |

|------------------------+-----------------------+---------------|

|                        |                       |               |

|------------------------+-----------------------+---------------|

|                       |                       |               |

------------------------------------------------------------------

________________________ "Ознайомився" ___________________________

   (прізвище та підпис                       (підпис заявника,

відповідальної особи)               уповноваженого представника

                                             сім'ї/власника,

                                         співвласника (наймача)

                                           житла, кооперативу)

Заступник директора

Департаменту державного

соціального захисту населення                           І.Поліщук

==================================================================

Заповнюється відповідальною особою органу управління праці та

соціального захисту населення

Відомості з паспорта та поданих документів звірені.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято "__"__________ 200_ р.

та зареєстровано під N _______.

Для розгляду заяви необхідно додати до "__"____________200_ р.

такі документи: __________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________ "Ознайомився" ___________________________

   (прізвище та підпис                       (підпис заявника,

відповідальної особи)               уповноваженого представника

                                             сім'ї/власника,

                                         співвласника (наймача)

( Заява із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства праці та соціальної політики N 323 від 25.08.2009 )

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства праці та

соціальної політики України

22.07.2003 N 204

     Заповнюється заявником / уповноваженим представником сім'ї /

власником, співвласником (наймачем) житла

     До органу праці та соціального захисту населення_____________

__________________________________________________________________

ДЕКЛАРАЦІЯ

про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням усіх видів соціальної допомоги

РОЗДІЛ I. Загальні відомості

1.______________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові заявника / уповноваженого представника сім'ї / власника, співвласника (наймача) житла) 2. Місце проживання:____________________________________________ (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)

3. Члени сім'ї або зареєстровані у житловому приміщенні /будинку особи, члени сімей, що проживають окремо (дружина, чоловік, неповнолітні діти)

Прізвище, ім'я, по батькові    Ступінь родинного зв'язку      Ідентифікаційний номер         Примітки

1           

2           

3           

4                                                          

Розділ II. Доходи членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) за період з _____200__р. до _______200__р. (відповідно до Методики обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної допомоги, затвердженої наказом Мінпраці, Мінекономіки, Мінфіну, Держкомстату, Держкомсім'ямолоді та зареєстрованої у Мін'юсті 07.02.2002 за N 112/6400, із змінами)

Прізвище, ініціали      Відомості про доходи

вид доходу      розмір доходу               джерело доходу

1           

2            

3            

4

Розділ III. Відомості про житлові приміщення, що перебувають у власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)

Прізвище, ініціали власника (наймача)           Загальна площа житлового приміщення        Кількість осіб, зареєстрованих у житловому приміщенні     Адреса житлового приміщення

1           

2           

3           

4

                Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в установленому порядку та перебувають у власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)

Прізвище, ініціали власника Автомобіль марки       Державний номерний знак    Рік випуску      Автомобілі, отримані через органи праці та соціального захисту населення

1           

2            

3            

4                                                                         

Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у власності або володінні (користуванні) членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)

Прізвище, ініціали власника (користувача)   Площа земельної ділянки       Форма власності           Призначення земельної ділянки

1           

2           

3            

4

Розділ VI. Відомості про наявність додаткових джерел для існування за період з ________ 200 р. до __________ 200 р.

Вид джерела для існування   Характеристика засобів для отримання          Інформація про використання наявних засобів

1           

2           

3

здача у найм або оренду житлового приміщення (будинку) або його частини                       

один чи кілька членів сім'ї працюють без оформлення трудових відносин у встановленому порядку можливість отримання доходу від утримання худоби, птиці, інших тварин                        

дохід від народних промислів                            

використання наявної сільськогосподарської техніки, вантажної машини, мікроавтобуса                              

заощадження (що мають документальне підтвердження)                

грошові перекази                       

інші види додаткових джерел для існування                             

Розділ VII. Відомості про витрати, здійснені протягом 12 місяців перед зверненням

Прізвище, ініціали особи        Вид майна або послуг                Вартість             Дата здійснення покупки або оплати послуг

1           

2           

3            

4

придбання земельної ділянки

                                                                                                                                            

придбання квартири (будинку)

                                                                                                                                            

придбання автомобіля, транспортного засобу (механізму)

                                                                                                                     

придбання будівельних матеріалів

                                                                                                                     

придбання інших товарів довгострокового вжитку

                                                                                                                     

придбання іншого майна

                                                                                                                     

Разом                              

 

оплата послуги з будівництва, ремонту квартири (будинку)

                                                                                                                                            

оплата послуги з ремонту автомобіля, транспортного засобу (механізму)

 

оплата послуги телефонного (в тому числі мобільного) зв'язку

                                                                                                                                                                    

оплата послуги з навчання

                                                                                             

оплата інших послуг

                                                                                             

Разом                              

 

Про відмову в призначенні або припинення виплати субсидії для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива, а також державної соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям в разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) мене попереджено.

_______________________         _______________________________

   (підпис заявника)                         (дата)

( Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства праці та соціальної політики N 58 від 13.02.2009 )  

скачати зразки заяв та бланків одним архівом

Розпорядник інформації: УПСЗН

Оприлюднив: Лютенко П.В. – начальник  відділу забезпечення доступу до публічної інформації міської ради, 3-99-13

Дата оприлюднення: 14.07.2011р.

Дата оновлення: -----------------------

Дата створення: 12.07.2011 р.

Дата надходження: 13.07.2011 р.

Джерело інформації (автор, підрозділ): Начальник управління праці та соціального захисту населення К О Л О М Е Й Ч У К Ірина Костянтинівна

 

Передбачена законом підстава віднесення інформації до категорії з обмеженим доступом: --------------

Строк обмеження доступу до інформації, у разі якщо вона віднесена до інформації з обмеженим доступом: ------------------------------------------------

Галузь: Місцеве самоврядування.

Ключові слова: УПСЗН

Тип, носій: Текстовий документ

Вид:  рішення

Проекти рішень: ----------------------------

Форма та місце зберігання документа: Друкований документ, УПСЗН

 

Перегляди: 11796